Clortalidona para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado da pressão arterial / Chlorthalidone for adults with systemic arterial hypertension with inadequate blood pressure control

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma doença crônica, é um grave problema de saúde pública, caracterizada por níveis elevados e persistentes da pressão sanguínea, medidos em geral como uma razão da pressão arterial sistólica e diastólica (respectivamente maior ou igual a 140 mmHg; e/ou maior ou igual a 90 mmHg). Esta é uma doença altamente prevalente em todo o mundo. No Brasil, os números podem variar de acordo com a metodologia utilizada. Reportou-se na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, cujos dados são obtidos por autorrelato, a prevalência de hipertensão em 21% dos pacientes, mas ao considerar a aferição da pressão arterial e uso de medicamentos, o percentual de adultos com pressão arterial ≥140/90 mmHg foi de 32%. Sabe-se que a falta de controle da pressão arterial pode elevar o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doenças renais, entre outros. Isso consequentemente pode causar problemas crônicos que reduzem a qualidade de vida do indivídu

Combinação fixa de losartana associada a hidroclorotiazida para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado da pressão arterial / Fixed combination of losartan associated with hydrochlorothiazide for adults with controlled systemic arterial hypertension inadequate blood pressure

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma doença crônica, é um grave problema de saúde pública, caracterizada por níveis elevados e persistentes da pressão sanguínea, medidos em geral como uma razão da pressão arterial sistólica e diastólica (respectivamente maior ou igual a 140 mmHg; e/ou maior ou igual a 90 mmHg). Esta é uma doença altamente prevalente em todo o mundo. No Brasil, os números podem variar de acordo com a metodologia utilizada. Reportou-se na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, cujos dados são obtidos por autorrelato, a prevalência de hipertensão em 21% dos pacientes, mas ao considerar a aferição da pressão arterial e uso de medicamentos, o percentual de adultos com pressão arterial ≥140/90 mmHg foi de 32%. Sabe-se que a falta de controle da pressão arterial pode elevar o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doenças renais, entre outros. Isso consequentemente pode causar problemas crônicos que reduzem a qualidade de vida do indivíduo, e até mesmo o óbito. Além de toda carga da doença gerada ao paciente, a HAS ainda está relacionada a uma carga econômica. PERGUNTA

Combinação fixa de benazepril associado a anlodipino para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado da pressão arterial / Fixed combination of benazepril associated with amlodipine for adults with controlled systemic arterial hypertension inadequate blood pressure

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma doença crônica, é um grave problema de saúde pública, caracterizada por níveis elevados e persistentes da pressão sanguínea, medidos em geral como uma razão da pressão arterial sistólica e diastólica (respectivamente maior ou igual a 140 mmHg; e/ou maior ou igual a 90 mmHg). Esta é uma doença altamente prevalente em todo o mundo. No Brasil, os números podem variar de acordo com a metodologia utilizada. Reportou-se na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, cujos dados são obtidos por autorrelato, a prevalência de hipertensão em 21% dos pacientes, mas ao considerar a aferição da pressão arterial e uso de medicamentos, o percentual de adultos com pressão arterial ≥140/90 mmHg foi de 32%. Sabe-se que a falta de controle da pressão arterial pode elevar o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doenças renais, entre outros. Isso consequentemente pode causar problemas crônicos que reduzem a qualidade de vida do indivíduo, e até mesmo o

Monitorização residencial da pressão arterial para diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica em adultos com suspeita da doença / Home blood pressure monitoring for the diagnosis of systemic arterial hypertension in adults with suspected disease

INTRODUÇÃO: A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados de PA. Além de ser causa direta de cardiopatia e nefropatia hipertensivas, a HAS é fator de risco linear e contínuo para doenças decorrentes de aterosclerose e trombose, que se manifestam, predominantemente, por doença isquêmica cardíaca, cerebrovascular, vascular periférica e renal, assim como de morte prematura. Embora as diretrizes atuais recomendem o uso de monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ou MRPA para detecção de hipertensão do jaleco branco, hipertensão mascarada, entre outras condições clinicamente relevantes. No SUS, os indivíduos dispõem de MAPA e medida da PA de consultório para o diagnóstico de HAS que pode, entretanto, estar superestimado (hipertensão do jaleco branco) pelo uso apenas da medida da PA de consultório ou subestimado (hipertensão mascarada ou subdiagnóstico) pelo não comparecimento do indivíduo para consultas e medidas da PA de consultório sequenciais e pela falta de acesso e acessibilidade à MAPA. Nesse contexto, MRPA foi priorizada para avaliação de incorporação para diagn

Benazepril para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado da pressão arterial / Benazepril for adults with systemic arterial hypertension with inadequate blood pressure contro

INTRODUÇÃO: A hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma doença crônica, é um grave problema de saúde pública, caracterizada por níveis elevados e persistentes da pressão sanguínea, medido em geral como uma razão da pressão arterial sistólica e diastólica (respectivamente maior ou igual a 140 mmHg; e/ou maior ou igual a 90 mmHg). É uma doença altamente prevalente em todo o mundo. No Brasil, os números podem variar de acordo com a metodologia utilizada. Reportou-se na Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, cujos dados são obtidos por autorrelato, prevalência de hipertensão em 21% dos pacientes, mas ao considerar a aferição da pressão arterial e uso de medicamentos, o percentual de adultos com pressão arterial ≥140/90 mmHg foi de 32%. Sabese que a falta de controle da pressão arterial pode elevar o risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral, doenças renais, entre outros. Isso consequentemente pode causar problemas crônicos que reduzem a qualidade de vida do indivíduo, e até mesmo o óbito. Além de toda carga da doença gerada ao paciente, a HAS ainda está relacionada a uma carga econômica. PERGUNTA: Benazepril é eficaz e seguro para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado com monoterapia? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Foram realizadas buscas estruturadas nas bases de dados PubMed, Embase e Cochrane Library, por revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de benazepril em comparação com alternativas disponíveis no SUS. Os dados dos estudos selecionados foram extraídos segundo características dos estudos e dos participantes, desfechos e resultados. Os principais desfechos foram sintetizados por meio de metanálises sempre que possível. A avaliação do risco de viés dos ensaios clínicos randomizados (ECR) foi conduzida utilizando-se os critérios de risco de viés sugeridos pela Revised Cochrane risk of bias tool for randomized trials (RoB 2.0). A avaliação da qualidade geral da evidência foi feita seguindo recomendações do GRADE. Foram encontradas 2400 publicações após a remoção de duplicatas, sendo incluídos 09 ensaios clínicos randomizados após o processo de triagem. Em relação ao risco de viés, identificaram-se dois resultados, preocupações quanto ao risco de viés, ou risco de viés alto. A maioria dos estudos comparou o uso de benazepril versus anlodipino, enquanto outros compararam versus losartana ou hidroclorotiazida. Foi possível realizar apenas uma metanálise (quanto aos desfechos de eficácia), em que se comparou benazepril versus anlodipino em relação ao número de pacientes que alcançaram a meta terapêutica para pressão arterial. Os resultados não indicaram diferença estatística entre os medicamentos (risco relativo de 0,88 [IC95% 0,72 a 1,08]; I2=38%). Da mesma forma, para outros desfechos (por exemplo, variação da pressão arterial sistólica e diastólica) e outras comparações (hidroclorotiazida e losartana), não foi observado uma maior eficácia de benazepril. Resultados similares foram também obtidos na avaliação dos desfechos de segurança. Foram realizadas metanálises para os desfechos eventos adversos e descontinuações por eventos adversos, comparando o uso de benazepril versus anlodipino, as quais indicaram não haver diferença estatística nas comparações (respectivamente, risco relativo de 0,81 [IC95% 0,56 a 1,16]; I2=71%; e 0,52 [IC95% 0,24 a 1,12]; I 2=0%). AVALIAÇÃO DE CUSTO-EFETIVIDADE: Um modelo de Markov foi realizado para avaliar a razão de custoefetividade incremental (RCEI) de benazepril em comparação com os medicamentos disponibilizados no SUS para o tratamento de hipertensão arterial sistêmica (losartana, anlodipino e hidroclorotiazida - todos em monoterapia). Estes foram os comparadores identificados nos estudos clínicos e com evidência disponível. Foram considerados três horizontes temporais: 10, 20 e 30 anos, e análise foi feita sob a perspectiva do SUS. Como desfecho de efetividade foi selecionado: anos de vida ajustados pela qualidade (AVAQ). O modelo considerou apenas custos médicos diretos e teve ciclos anuais. O resultado do caso-base indicou um maior custo incremental de benazepril em relação a todos os comparadores, sendo de aproximadamente 10 mil, 15 mil e 18 mil reais respectivamente nos horizontes temporais de 10, 20 e 30 anos. As análises probabilísticas corroboraram com os resultados iniciais. RECOMENDAÇÕES DE AGÊNCIAS INTERNACIONAIS DE ATS: Nas agências consultadas, não foram identificados registros de avaliação sobre a tecnologia em análise neste presente relatório. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Para a elaboração desta seção, realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis™ no dia 19 de outubro de 2022. No horizonte considerado nesta análise, detectou-se uma tecnologia potencial para o tratamento de adultos com hipertensão arterial sistêmica e controle inadequado com monoterapia. A bexagliflozina foi avaliada por meio do estudo NCT03514641 em 673 participantes. O estudo foi dividido em duas partes e teve como objetivo primário a avaliação da pressão arterial sistólica média de 24 horas. De acordo com as informações do ClinicalTrials.gov, o estudo já foi concluído, no entanto, até a última atualização desta seção, não havia registro do medicamento nas agências pesquisadas. PERSPECTIVA DO PACIENTE: Para participação na Perspectiva do Paciente, foi aberta conjuntamente, entre 27/09/2022 e 07/10/2022, a Chamada Pública nº 38/2022 para os temas losartana + hidroclorotiazida, benazepril em monoterapia, benazepril + anlodipino, clortalidona em monoterapia para o tratamento de pacientes adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado. Foram registrados quatro inscritos, os quais informaram não ter experiência terapêutica com o benazepril em monoterapia. CONSIDERAÇÕES FINAIS: Os estudos identificados durante a revisão sistemática avaliaram o uso de benazepril versus anlodipino, losartana ou hidroclorotiazida. Para os diferentes desfechos de eficácia avaliados, não se observou diferenças significativas entre as alternativas (por exemplo, variação da pressão arterial sistólica e diastólica, alcance da meta terapêutica). Resultados similares foram também obtidos na avaliação dos desfechos de segurança (eventos adversos e descontinuações por eventos adversos). Em relação a avaliação de custo-efetividade, foram elaborados três cenários considerando diferentes horizontes temporais (10, 20 e 30 anos) sob a perspectiva do SUS. O resultado indicou um maior custo incremental de benazepril em relação a todos os comparadores (aproximadamente 10 mil, 15 mil e 18 mil reais) respectivamente nos três horizontes temporais. Por fim, em relação a análise de impacto orçamentário, observou-se que a incorporação de benazepril no SUS tem como resultado um incremento de custo (cenário conservador R$ 154 milhões no primeiro ano, chegando a R$ 802 milhões no quinto ano de análise; cenário agressivo R$ 308 milhões no primeiro ano e R$ 1,6 bilhões no quinto ano de análise). RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Pelo exposto, o Plenário da Conitec, em sua 11ª Reunião Extraordinária, no dia 11 de novembro de 2022, deliberou por unanimidade que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação de Benazepril para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado com monoterapia no SUS. Para essa recomendação, a Conitec considerou entre os argumentos desfavoráveis à incorporação, as incertezas em relação ao impacto orçamentário (possibilidade de incremento) e ausência de evidências quanto a um aumento de adesão ao tratamento. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas quatro contribuições, sendo duas pelo formulário para contribuições técnico-científicas (a primeira contribuição foi desfavorável à incorporação, indicando uma similaridade entre o benazepril e diferentes fármacos anti-hipertensivos em termos de eficácia, porém estando este relacionado a um maior custo. A segunda contribuição foi favorável à incorporação), e duas pelo formulário para contribuições de experiência de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema (ambas foram favoráveis à incorporação deste medicamento). RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Aos 03 (três) dias do mês de maio de 2023, reuniu-se o Comitê de Medicamentos da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no Sistema Único de Saúde ­ Conitec, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação de benazepril para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado com monoterapia no Sistema Único de Saúde (Registro de deliberação nº 818/2023). DECISÃO: não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o benazepril para adultos com hipertensão arterial sistêmica com controle inadequado da pressão arterial com monoterapia, publicada no Diário Oficial da União nº 123, seção 1, página 67, em 30 de junho de 2023.

Evaluación clínica y económica del tratamiento farmacológico combinado de la hipertensión arterial sistemica en México / Clinical and economic evaluation of the combined pharmacological treatment of systemic arterial hypertension in Mexico

INTRODUCCIÓN: La hipertensión arterial sistémica es uno de los principales factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares que son la principal causa de muerte en México. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de los esquemas de tratamientos antihipertensivos combinados propuestos en los protocolos de la estrategia HEARTS, así como realizar una evaluación económica completa de ellos, desde la perspectiva del sector público de salud en México. METODOLOGÍA: Se realizó una revisión sistemática con meta-análisis en red acorde a la metodología propuesta por la Cochrane Collaboration para comparar las terapias duales (telmisartán, olmesartán, perindopril e irbesartán, todas en combinación con amlodipino) propuestas en la estrategia HEARTS para las personas con hipertensión arterial sistémica en México. Derivado del meta-análisis en red se llevó a cabo un análisis de minimización de costos entre las terapias mencionadas; como casos complementarios, mediante un árbol de decisión se efectuaron dos análisis costo efectividad entre telmisartán + amlodipino y olmesartán/amlodipino, así como perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, todos los análisis se hicieron desde la perspectiva del sector público de salud en México. El horizonte temporal considerado en cada análisis fue de cuatro semanas y los costos utilizados fueron únicamente los de los medicamentos. También se desarrollaron análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos. De manera complementaria, se incluye un análisis de impacto presupuestal para estimar el consumo de recursos que supone utilizar de manera más generalizada la terapia combinada telmisartán/amlodipino dentro del sector público de salud en México. Conjuntamente se llevó a cabo una revisión sistemática de la evidencia económica entre las terapias duales anteriormente mencionadas. RESULTADOS: Se revisaron un total de 1335 estudios, de los cuales 17 cumplieron con los criterios de inclusión preestablecidos y fueron incluidos para el análisis cualitativo. Respecto a la eficacia, para el análisis cuantitativo se seleccionaron un total de 6 estudios de los cuales, 4 evaluaron la combinación de telmisartán + amlodipino (2 estudios en dosis combinada fija y 2 estudios como componentes individuales), 1 perindopril + amlodipino (como componentes individuales) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). Se realizó un meta-análisis en red incluyendo todos los estudios y otro incluyendo únicamente los estudios que evaluaron las combinaciones como componentes individuales. De las intervenciones evaluadas, olmesartán + amlodipino fue superior a telmisartán + amlodipino (RR 0.66, IC al 95% 0.46 a 0.95) en el análisis que incluyó todos los estudios; sin embargo, en el subanálisis (que incluyó únicamente los estudios que evaluaron las intervenciones como componentes individuales) ya no se observó esta diferencia (RR 0.75, IC al 95% 0.46 a 1.21). En el ranking, el olmesartán + amlodipino fue la intervención que tuvo la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.9499). En relación con la seguridad, se seleccionaron 5 estudios para el análisis cuantitativo de los cuales 2 evaluaron telmisartán + amlodipino (en dosis combinada fija), 2 perindopril + amlodipino (en dosis combinada fija) y 1 olmesartán + amlodipino (como componentes individuales). No se encontraron diferencias significativas entre las terapias duales y la monoterapia de amlodipino en los eventos adversos generales y en los eventos adversos serios; sin embargo, la terapia de perindopril + amlodipino fue superior a la terapia combinada de olmesartán + amlodipino (RR 0.42, IC al 95% 0.20 a 0.87) por menos eventos de edema, con una diferencia estadísticamente significativa. En el ranking de seguridad, perindopril + amlodipino tiene la mayor probabilidad de ser la opción número 1 (P-score 0.8498) en el desenlace de edema. La calidad de la evidencia de todos los desenlaces evaluados se graduó como baja acorde al sistema GRADE. De la revisión sistemática de la evidencia económica se concluyó que no existe alguna evaluación económica entre las terapias duales ya mencionadas. Los resultados del análisis de minimización de costos señalaron que telmisartán + amlodipino es la opción menos costosa al tener ahorros mensuales que van desde los $175.81 pesos, $469.21 pesos y $974.01 pesos en comparación con irbesartán/amlodipino, perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, respectivamente. Este resultado no se modificó al variar los costos de dichas terapias en ±10%. Respecto al análisis de costo-efectividad, se tuvo como resultado una razón costo efectividad incremental de $3,471.73 pesos por cada paciente controlado al utilizar olmesartán/amlodipino en lugar de telmisartán + amlodipino; sin embargo, al realizar el segundo análisis de costo-efectividad entre perindopril/amlodipino y olmesartán/amlodipino, la primera fue una alternativa dominante (menos costosa y más efectiva). Estos resultados fueron robustos a variaciones en sus costos, eficacia o seguridad y se mantuvieron consistentes incluso después de realizar 1000 simulaciones (análisis de sensibilidad probabilístico). El análisis de impacto presupuestal mostró que de utilizar de manera más general la terapia combinada telmisartán + amlodipino (en comparación con utilizar en monoterapia a telmisartán o amlodipino) sería necesario un gasto en promedio anual de $937,006,827 pesos, lo que equivale al 0.6% del presupuesto total de medicamentos del sector público en México. Es importante señalar que de utilizarse como terapia combinada a irbesartán/amlodipino (la segunda opción menos costosa) el gasto en promedio anual sería de $12,256, 410,296 pesos que equivalen al 7.82% del presupuesto total de medicamentos. CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos de la evaluación clínica de nuestro estudio muestran que probablemente no existen diferencias clínicamente significativas en la proporción de pacientes que logran control de la presión arterial entre las intervenciones propuestas en la estrategia HEARTS para el inicio de tratamiento de las personas con HAS sin comorbilidades en México; sin embargo, se encontró una diferencia significativa en seguridad a favor de perindopril + amlodipino sobre olmesartán + amlodipino por menos eventos de edema. Con base a los resultados del análisis de minimización de costos, telmisartán + amlodipino sería una opción costo ahorradora (menos costosa); de existir diferencias en eficacia y seguridad, olmesartán/amlodipino sería menos eficaz y más costoso (dominado) que perindopril /amlodipino. Por otro lado, el análisis de impacto presupuestal mostró que utilizar la terapia combinada telmisartán + amlodipino traería consigo una mayor necesidad de recursos adicionales, los cuales serían del 0.60% del presupuesto total de medicamentos del sector público de salud en México, no obstante, de incorporar a irbesartán/amlodipino, dicho porcentaje puede verse incrementado de manera considerable (llegando hasta el 7.82%).

Evaluación de efectividad y seguridad de beta bloqueadores en pacientes con hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca / Evaluation of effectiveness and safety of beta-blockers in patients with hypertension and heart failure

Introducción: La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido en los niveles de la TA normal. La cronicidad de la HTA afecta otras estructuras anatómicas siendo un factor de riesgo para el desarrollo de varias enfermedades. Sin embargo, a pesar de contar con varias opciones terapéuticas, determinar su efectividad comparativa y escoger la terapia antihipertensiva es difícil, ya que la selección de ésta puede estar influenciado por muchas variables y por la amplia gama de terapia que está disponible. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos, comparados entre sí para el tratamiento de pacientes con HTA y insuficiencia cardiaca concomitante. Metodología: se realizó una evaluación crítica a través de una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, diseñadas con vocabulario controlado y no controlado, además, de indagar con expertos sobre la disponibilidad de estudios publicados y no publicados, en inglés y español, la tamización de los resultados fue llevada a cabo por 2 revisores expertos. Los hallazgos de efectividad y seguridad fueron extraídos de los estudios con mejor calidad metodológica, buscando obtener información para todas las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: En la evidencia encontrada no se hallaron diferencias estadísticamente significativas para los cambios de FrC, TAS y TAD pero si para mortalidad, favoreciendo a carvedilol sobre metoprolol (HR 0.71, IC 95 0.56-0.90). Conclusiones: No hay diferencias entre BB para la FrC, TAS y TAD. Para mortalidad carvedilol es más efectivo que metoprolol. Seguridad: No hay diferencias en cuanto a nebivolol versus carvedilol en cuanto eventos adversos. No se encontró evidencia para otras comparaciones.(AU)

Evaluación de efectividad y seguridad de las combinaciones de los antagonistas de los receptores de angiotensina con calcio antagonistas y/o diuréticos en pacientes con hipertensión arterial / Evaluation of the effectiveness and safety of combinations of angiotensin receptor antagonists with calcium antagonists and / or diuretics in patients with hypertension

Introducción: La HTA es una enfermedad crónica caracterizada por un aumento sostenido en los niveles de la TA normal. La cronicidad de la HTA afecta otras estructuras anatómicas siendo un factor de riesgo para el desarrollo de varias enfermedades. Sin embargo, a pesar de contar con varias opciones terapéuticas, determinar su efectividad comparativa y escoger la terapia antihipertensiva es difícil, ya que la selección de ésta puede estar influenciado por muchas variables y por la amplia gama de terapia que está disponible. Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de la combinación de los ARA II con CA o diuréticos, comparados entre sí para el tratamiento de pacientes con HTA. Metodología: se realizó una evaluación crítica a través de una búsqueda sistemática en bases de datos electrónicas, diseñadas con vocabulario controlado y no controlado, además, de indagar con expertos sobre la disponibilidad de estudios publicados y no publicados, en inglés y español, la tamización de los resultados fue llevada a cabo por 2 revisores expertos. Los hallazgos de efectividad y seguridad fueron extraídos de los estudios con mejor calidad metodológica, buscando obtener información para todas las comparaciones y desenlaces de interés. Resultados: La combinación telmisartán/diurético, mostró una mayor reducción de la TA que la combinación de otros ARA II con diurético (-2.91 mmHg, IC 95% -3.66, -2.15). La triple terapia es más efectiva que la terapia dual (OR 1.86, IC 95% 1.69, 2.04) para alcanzar TA controladas. Conclusiones: En términos de reducción de la TA tanto sistólica como diastólica la evidencia hallada no encuentra diferencias significativas entre la combinacion de losartán/calcio antagonistas, y valsartán/calcio antagonistas a diferentes dosis pero si una diferencia entre la combinación telmisartán/diurético comparado contra olmesartán, ó valsartán ó losartán combinado con diurético. Asi mismo, la terapia de triple combinación es más efectiva que la terapia dual. Seguridad: No se hallaron comparaciones de seguridad entre terapia dual. Sin embargo, la combinación de los tres tipos de fármacos no se asoció con un exceso de riesgo frente a la terapia dual.(AU)

Aliskiren / Aliskiren

EL FÁRMACO: Aliskiren (AL) inhibe la actividad de renina y, por lo tanto, bloquea el sistema renina-angiotensina en un paso metabólico previo que los IECA y los ARA II. El uso prolongado de estos últimos grupos de fármacos genera una elevación de los niveles de renina disminuyendo su efecto hipotensor; la inhibición de la renina evitaría esta pérdida. AL tiene muy escasa biodisponibilidad oral (2,5%) y su absorción disminuye con los medicamentos. En Argentina se comercializa por Novartis bajo el nombre de RasilezR o Rasilez DR (asociado a hidroclorotiazida). Las dosis recomendadas van desde 150 mg a 300 mg/día. Las reacciones adversas reportadas son angioedema, diarrea, miositis, dolor abdominal, dispepsia, reflujo gastroesofágico, tos, hiperuricemia, cefalea y mareos. En algunos pacientes diabéticos en los que se asoció con IECA se observó hiperkalemia. BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA: Se consultaron los sitios tripdatabase.com, las bases de datos del Centre for Reviews and Disseminations de la Universidad de York, MEDLINE, portales de agencias de evaluación de tecnología sanitaria y boletines de uso racional de medicamentos en internet, el vademécum P.R. y buscadores genéricos de internet. RESULTADOS SELECCIONADOS: Una revisión sistemática, un informe de evaluación de tecnología sanitaria (el más reciente), evaluaciones del Consorcio Escocés de Medicamentos y de la Agencia Vasca Osteba. La búsqueda MEDLINE con los siguientes límites: Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Practice Guideline, Randomized Controlled Trial, Review, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, Guideline, Multicenter Study, Spanish, All Adult: 19+ years, published in the last 3 years, Field: Title/Abstract no obtuvo resultados. La revisión sistemática Cochrane tenía como objetivo determinar la eficacia contra placebo para reducir la presión arterial de AL. La búsqueda se realizó en bases de datos MEDLINE, Cochrane Central y EMBASE. Hasta 2008 sólo se habían publicado 6 trabajos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo. Las dosis empleadas en los trabajos iban desde 75 mg a 600 mg/día. La revisión encontró que el efecto de AL sobre la disminución de la presión arterial es similar a los IECA y ARA II. La ETS del Comité Asesor Canadiense de Expertos en Drogas (CEDAC) recomendó en 2008 que AL no sea incorporado a la farmacopea canadiense por las siguientes razones: la ausencia de datos sobre los efectos cardiovasculares, renales y neurológicos a largo plazo de la droga en relación a su efecto antihipertensivo, la ausencia de pruebas sobre su eficacia en hipertensión refractaria teniendo en cuenta que ya se disponen de múltiples drogas financiadas y la existencia de numerosos fármacos en uso con efectos beneficiosos conocidos sobre las complicaciones cardiovasculares, neurológicas y renales de la hipertensión (tiazidas, IECA, ARA II, por ej.) con menor costo que AL. El Scottish Medicines Consortium no recomienda AL para el tratamiento de la hipertensión esencial basados en la falta de datos sobre eventos clínicamente importantes de la droga en hipertensos y el análisis clínico y económico débil realizado por el fabricante. El Comité de Evaluación de Nuevos Medicamentos vasco clasifica en su evaluación a AL como : "No supone un avance terapéutico" con fundamentos similares a la evaluación canadiense. Un ensayo aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y multicéntrico se publicó en 2008 y tenía como objetivo determinar la eficacia y la seguridad de AL agregado a dosis máximas de losartán, en sujetos diabéticos tipo 2, con hipertensión arterial y nefropatía. Se excluyeron pacientes con CLCr menor a 30 ml/min y microalbuminuria/creatininuria mayor a 3500 mg/g. El estudio incluyó a 599 sujetos, de los cuales completaron el tratamiento 524 pacientes. El seguimiento se realizó a 6 meses. Se midió la proteinuria como un sustituto de la progresión de fallo renal y el ClCr utilizando el cálculo MDRD. Se encontró una disminución de la proteinuria en 24% de los sujetos con AL en comparación con un 12% de los tratados con placebo, aunque sin cambios con respecto al deterior del ClCr. En ambos grupos la hipertensión arterial se controló con otras drogas intentando llegar a valores menores de 130/80 mmHg. Ambos grupos lograron cifras similares en este sentido. Se destaca el mayor uso de bloqueantes cálcicos en los pacientes tratados con placebo. RECOMENDACIONES: No se recomienda la utilización de AL para el tratamiento de la hipertensión arterial porque no tiene ventajas probadas sobre los fármacos ya disponibles para la patología y se desconoce su seguridad a largo plazo.